Χολολιθίαση
Η χολή είναι το βιολογικό υγρό που παράγεται στο ήπαρ και έχει σκούρο πράσινο χρώμα. Καθημερινά παράγεται 0,5 – 1 λίτρο χολής που απεκκρίνεται στο λεπτό έντερο (δωδεκαδάκτυλο). Η βιολογική δράση της χολής περιλαμβάνει τη διάλυση των λιπιδίων της τροφής στο έντερο και την πέψη αυτών.
Η χοληδόχος κύστη είναι ένα όργανο του ανθρώπινου σώματος που βρίσκεται στην κάτω επιφάνεια του ήπατος και μοιάζει με έναν σάκο σε σχήμα αχλαδιού. Η λειτουργία της είναι η αποθήκευση της χολής στο ενδιάμεσο των γευμάτων και η σύσπαση – κένωσή της, όταν υπάρχει λιπαρή τροφή στο λεπτό έντερο. Τα εξωηπατικά χοληφόρα σωληνάρια επικοινωνούν με τη χοληδόχο κύστη μέσω του κυστικού πόρου και οδηγούν τη χολή στο λεπτό έντερο.
Οι πέτρες στη χοληδόχο κύστη (χολόλιθοι) δημιουργούνται όταν υπάρχει διαταραχή της αναλογίας των συστατικών της χολής. Αυτό συμβαίνει σε περιπτώσεις υπερκορεσμού της χολής σε χοληστερόλη, σε αιμολυτικές διαταραχές ή σε μικροβιακή λοίμωξη της χοληδόχου κύστεως. Τελικό αποτέλεσμα είναι η καθίζηση κρυστάλλων χοληστερόλης ή χολερυθρίνης μέσα στον αυλό της χοληδόχου κύστεως και ο σχηματισμός λίθων.
Η χολολιθίαση είναι μια πολύ συχνή πάθηση που εμφανίζεται στο 10–20% όλων των ενηλίκων, ενώ 1-3% των ασθενών παρουσιάζουν συμπτώματα κάθε έτος. Οι γυναίκες νοσούν 2-3 φορές συχνότερα από τους άνδρες. Τα οιστρογόνα σχετίζονται με αυξημένη έκκριση και περιεκτικότητα χοληστερόλης στη χολή, γεγονός που ευνοεί τη λιθογένεση.
Από τη στιγμή που θα δημιουργηθούν πέτρες στη χοληδόχο κύστη, η πορεία της νόσου μπορεί να είναι ασυμπτωματική, μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα κωλικού χοληφόρων ή να παρουσιαστεί κάποια επιπλοκή της χολολιθίασης.
Ο κωλικός των χοληφόρων εκδηλώνεται ως ένας πόνος στο δεξιό υποχόνδριο ή στο ιδίως επιγάστριο συνήθως έπειτα από λήψη λιπαρού γεύματος. Είναι ένας πόνος βύθιος και ασαφής, με αυξομειώσεις στην έντασή του, που διαρκεί μερικές ώρες και συνοδεύεται από ναυτία, έμετο, ζάλη και ιδρώτες.
Η χολολιθίαση μπορεί να συνοδεύεται επίσης από άτυπα συμπτώματα όπως δυσπεψία, φούσκωμα, βάρος στην άνω κοιλία και ερυγές έπειτα από τη λήψη λιπαρών τροφών.
Οι επιπλοκές της χολολιθίασης περιλαμβάνουν την οξεία χολοκυστίτιδα, η οποία είναι οξεία φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως και εκδηλώνεται με πυρετό και έντονο πόνο στο δεξιό υποχόνδριο (σημείο Murphy). Η οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί να εξελιχθεί σε ύδρωπα, εμπύημα ή νέκρωση της χοληδόχου κύστεως. Χρήζει νοσηλεία, με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών και πιθανώς επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Άλλες επιπλοκές της χολολιθίασης είναι η μετανάστευση μικρών λίθων στο χοληδόχο πόρο (χοληδοχολιθίαση), που μπορεί να προκαλέσουν αποφρακτικό ίκτερο ή οξεία παγκρεατίτιδα.
Η διάγνωση της χολολιθίασης βασίζεται στα συμπτώματα του ασθενούς και επιβεβαιώνεται με απεικονιστικές και αιματολογικές εξετάσεις. Εξέταση εκλογής είναι το υπερηχογράφημα άνω κοιλίας. Επίσης μπορεί να ζητηθούν αξονική τομογραφία άνω κοιλίας σε υποψία οξείας χολοκυστίτιδας ή MRCP (Μαγνητική Ανάστροφη Χολαγγειο – Παγκρεατογραφία) επί υποψίας χοληδοχολιθίασης. Οι αιματολογικές εξετάσεις περιλαμβάνουν γενική αίματος και πλήρη βιοχημικό έλεγχο της ηπατικής λειτουργίας.
Η θεραπεία της χολολιθίασης είναι κατά βάση χειρουργική. Απόλυτες ενδείξεις χειρουργείου είναι η παρουσία χολολιθίασης που συνοδεύεται από συμπτώματα (κωλικός χοληφόρων), οι επιπλοκές της χολολιθίασης (οξεία χολοκυστίτιδα) και οι επιπλοκές της χοληδοχολιθίασης (αποφρακτικός ίκτερος, οξεία παγκρεατίτιδα).
Η τυχαία ανεύρεση χολόλιθων σε κάποια απεικονιστική εξέταση χωρίς την παρουσία συμπτωμάτων αρχικά μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά με άλιπο δίαιτα. Το 30-50% των ασθενών τελικά θα εμφανίσει συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ζωής του. Επιπλέον, 1-2% των ασθενών ανά έτος θα εκδηλώσουν σοβαρά συμπτώματα ή επιπλοκές της χολολιθίασης. Ενδείξεις για χειρουργείο σε ασυμπτωματικούς ασθενείς είναι:
- Χολόλιθοι διαμέτρου >2cm ή <3mm
- Συνύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη
- Παρουσία πετρών μαζί με πολύποδες στην χοληδόχο κύστη
- Χρόνιες αιμολυτικές νόσοι
- Προσδόκιμο ζωής >20έτη
- Πορσελανοειδής χοληδόχος κύστη
Η χειρουργική θεραπεία της χολολιθίασης είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Το 1987 στη Γαλλία ο Mouret διενήργησε την πρώτη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Σήμερα, σχεδόν 30 χρόνια μετά, αποτελεί τον “χρυσό κανόνα“ στη χειρουργική των χοληφόρων.
Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι:
- Άριστο αισθητικό αποτέλεσμα, με 4 μικρές οπές στο κοιλιακό τοίχωμα
- Ελάχιστος μετεγχειρητικός πόνος
- Άμεση κινητοποίηση – σίτιση του ασθενούς
- Διάρκεια νοσηλείας 1 ημέρα
- Ταχεία επάνοδος στη συνήθη φυσική δραστηριότητα
Σε περιπτώσεις ασθενών με επιπλεγμένη χολολιθίαση καθώς και σε ασθενείς με προηγούμενα μεγάλα χειρουργεία στην κοιλιακή χώρα, υπάρχει πιθανότητα μετατροπής της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε ανοικτή επέμβαση, για λόγους ασφάλειας του ασθενούς. Το ποσοστό μετατροπής ανέρχεται σε 1-2% των ασθενών που χειρουργούνται για χολολιθίαση.