Καρκίνος παγκρέατος
Ο καρκίνος του παγκρέατος εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς ηλικίας 60-80 ετών, με αναλογία αντρών/γυναικών ελαφρά υψηλότερη υπέρ των αντρών. Η επίπτωσή του στην Ευρώπη είναι περίπου 7,7 ασθενείς ανά 100.000 πληθυσμού ανά έτος. Αποτελεί την έβδομη συχνότερη αιτία θανάτου σχετιζόμενου με καρκίνο παγκοσμίως.
Παράγοντες κινδύνου για τον καρκίνο του παγκρέατος είναι το κάπνισμα, πιθανώς η κατανάλωση αλκοόλ, η παχυσαρκία, η διατροφή πλούσια σε λιπαρά και φτωχή σε φυτικές ίνες, η χρόνια παγκρεατίτιδα, ο προϋπάρχων διαβήτης, διάφορα κληρονομικά σύνδρομα (κυστική ίνωση, οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση, κληρονομική παγκρεατίτιδα, σύνδρομο Li-Fraumeni) και μεταλλάξεις ογκογονιδίων (BRCA-2, K-ras, p53).
Ο καρκίνος του παγκρέατος αναπτύσσεται συχνότερα στην κεφαλή του παγκρέατος (65-70%), ενώ στο σώμα (15%) και στην ουρά (10%) του παγκρέατος λιγότερο συχνά. Στο 5% των ασθενών ο καρκίνος του παγκρέατος αναπτύσσεται διάχυτα σε όλο το όργανο. Το αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος από τα επιθηλιακά κύτταρα των παγκρεατικών πόρων είναι ο συχνότερος ιστολογικός τύπος (85-90%). Η ανάπτυξη του πορογενούς παγκρεατικού αδενοκαρκινώματος έχει συσχετιστεί με την εμφάνιση ενδοπορικών πρόδρομων μη διηθητικών βλαβών, που ονομάζονται παγκρεατική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (PANIN). Έχουν οριστεί 3 στάδια PANIN, ανάλογα με το βαθμό δυσπλασίας του επιθηλίου (χαμηλή, ενδιάμεση, υψηλόβαθμη-καρκίνος in-situ).
Η κλινική εικόνα του παγκρεατικού καρκίνου διαφέρει ανάλογα με την εντόπιση του όγκου. Ο καρκίνος της κεφαλής του παγκρέατος δίνει νωρίτερα συμπτώματα που σχετίζονται με την απόφραξη του κοινού χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου. Ο ανώδυνος, προοδευτικά επιδεινούμενος αποφρακτικός ίκτερος και η ψηλαφητή διόγκωση της χοληδόχου κύστεως (σημείο Courvoisier) είναι χαρακτηριστικά συμπτώματα της νόσου. Άλλα μη ειδικά συμπτώματα περιλαμβάνουν απώλεια βάρους, ναυτία και έμετο, ανορεξία, άτυπο κοιλιακό άλγος με οσφυαλγία σε προχωρημένους όγκους, απορρύθμιση σακχάρου, κνησμό στο δέρμα. Ο καρκίνος στο σώμα και την ουρά του παγκρέατος δίνουν συνήθως παρόμοια μη ειδικά συμπτώματα όταν η νόσος είναι προχωρημένη.
Η διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου γίνεται με εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις. Ανευρίσκονται αυξημένοι οι βιοχημικοί δείκτες άμεση-ολική χολερυθρίνη, ALP, γ-GT, SGOT,SGPT και πιθανώς ο χρόνος προθρομβίνης (PT, INR). Ο καρκινικός δείκτης CA 19-9 έχει μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα στη διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου.
Η απεικόνιση ενός παγκρεατικού όγκου μπορεί να γίνει με αξονική τομογραφία κοιλίας (CT-πρωτόκολλο παγκρέατος) και μαγνητική τομογραφία κοιλίας (MRI). H μαγνητική χολαγγειο-παγκρεατογραφία (MRCP) μπορεί να απεικονίσει το “σημείο της διπλής στένωσης“, τόσο του παγκρεατικού όσο και του κοινού χοληδόχου πόρου. Η ενδοσκοπική χολαγγειο-παγκρεατογραφία (ERCP) είναι μια επεμβατική μέθοδος, με την οποία μπορεί να γίνει λήψη υλικού για κυτταρολογική εξέταση και να γίνει τοποθέτηση προσωρινής (πλαστικής) ή μόνιμης (μεταλλικής) ενδοπρόθεσης (stent) στον κοινό χοληδόχο πόρο για αποσυμφόρηση και ανακούφιση από τον αποφρακτικό ίκτερο. Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) έχει ίσως την πιο υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα στην απεικόνιση και διάγνωση του παγκρεατικού καρκίνου, καθώς μπορεί να συνδυαστεί με κατευθυνόμενη βιοψία του όγκου δια βελόνης.
Η θεραπεία του παγκρεατικού καρκίνου εξαρτάται από τη θέση του όγκου μέσα στο πάγκρεας και το πόσο προχωρημένη είναι η νόσος. Κριτήρια χειρουργικής εξαιρεσιμότητας της νόσου είναι η απουσία ηπατικών μεταστάσεων, ενδοπεριτοναϊκών εμφυτεύσεων ή ασκίτη, η απουσία διήθησης εγγύς αρτηριών (άνω μεσεντέριος, κοινή ηπατική, κοιλιακός άξονας) και η απουσία διήθησης γειτονικών οργάνων (στόμαχος, παχύ έντερο). Οριακά εξαιρέσιμοι θεωρούνται οι παγκρεατικοί όγκοι που περιβρογχίζουν <180° της περιφέρειας εγγύς αρτηριών, διηθούν τμηματικά εγγύς φλέβες (άνω μεσεντέριος, πυλαία) ή συνοδεύονται από λεμφαδενικές μεταστάσεις σε απομακρυσμένους λεμφαδενικούς σταθμούς. Η προεγχειρητική (neo–adjuvant) χημειοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει στην υποσταδιοποίηση της νόσου, ώστε ο παγκρεατικός καρκίνος να γίνει χειρουργικά εξαιρέσιμος. Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση έχει θέση σε τοπικά προχωρημένους παγκρεατικούς όγκους για να διαπιστωθεί η χειρουργική εξαιρεσιμότητα αυτών.
Η χειρουργική θεραπεία σε όγκους της κεφαλής του παγκρέατος περιλαμβάνει την κεφαλική παγκρεατοδωδεκαδακλτυλεκτομή (χειρουργική επέμβαση Whipple), που θεωρείται μια από τις πιο σύνθετες επεμβάσεις στη χειρουργική ογκολογία. Αφαιρείται η κεφαλή του παγκρέατος, το δωδεκαδάκτυλο, ο κοινός χοληδόχος πόρος, η χοληδόχος κύστη και οι επιχώριοι λεμφαδένες, ενώ συνήθως διατηρείται ο πυλωρός στον στόμαχο. Η συνέχεια του πεπτικού σωλήνα αποκαθίσταται με μια έλικα λεπτού εντέρου (νήστιδας) που αναστομώνεται με το κολόβωμα του παγκρέατος, του κοινού ηπατικού πόρου και του στομάχου.
Οι όγκοι στο σώμα και την ουρά του παγκρέατος αντιμετωπίζονται με περιφερική (ουραία) παγκρεατεκτομή, ενώ συνήθως γίνεται και σπληνεκτομή. Σε αυτή την επέμβαση δεν υπάρχει ανάγκη αποκατάστασης της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα. Σε λίγους ασθενείς με διάχυτους παγκρεατικούς όγκους εφαρμόζεται η ολική παγκρεατεκτομή με διατήρηση ή όχι του σπληνός. Το κολόβωμα του ηπατικού πόρου και του στομάχου αναστομώνονται με μια έλικα λεπτού εντέρου (νήστιδας).
Σε ασθενείς με ανεγχείρητο καρκίνο παγκρέατος μπορεί να γίνουν ανακουφιστικές επεμβάσεις για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς. Μπορεί να τοποθετηθεί ενδοσκοπικά μεταλλική ενδοπρόθεση (stent) εντός του κοινού χοληδόχου πόρου για να υποχωρήσει ο αποφρακτικός ίκτερος. Χειρουργικά μπορεί να γίνει διπλή παράκαμψη (by–pass) με ηπατονηστιδική και γαστροεντερική αναστόμωση, ώστε να υποχωρήσει ο αποφρακτικός ίκτερος και να βελτιωθεί η σίτιση του ασθενούς.
Η πρόγνωση του καρκίνου του παγκρέατος εξαρτάται από το πόσο προχωρημένη είναι η νόσος κατά τη διάγνωση. Συνήθως μόνο το 20%-25% των όγκων θεωρούνται χειρουργικά εξαιρέσιμοι κατά τη διάγνωση. Η πενταετής επιβίωση σε αυτούς τους ασθενείς είναι περίπου 15%. Αντίθετα σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική νόσο που υποβάλλονται σε παρηγορική θεραπεία η πενταετής επιβίωση είναι μικρή (1,5%). Παρά τις προσπάθειες για πιο έγκαιρη διάγνωση και αποτελεσματική θεραπεία, η συνολική πενταετής επιβίωση του παγκρεατικού καρκίνου από το 2014 στο 2018 μεταβλήθηκε από 6% στο 9%.