Οξεία σκωληκοειδίτιδα
Η οξεία σκωληκοειδίτιτδα είναι η οξεία φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης. Το ποσοστό εμφάνισης της νόσου στο γενικό πληθυσμό είναι 7%. Οι άντρες νοσούν λίγο συχνότερα από τις γυναίκες (1,3 / 1) και η οξεία σκωληκοειδίτιδα εμφανίζεται κυρίως σε ηλικίες από 20 έως 40 ετών.
Η αιτιοπαθογένεια της νόσου σχετίζεται με την απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς απόφυσης. Συχνότερα αίτια απόφραξης είναι οι κοπρόλιθοι, ενώ σπανιότερα αίτια είναι η υπερτροφία του λεμφικού ιστού, τροφές φυτικής προέλευσης, κουκούτσια και παράσιτα. Η απόφραξη σε συνδυασμό με τη συνεχιζόμενη έκκριση από τον βλεννογόνο οδηγεί σε προοδευτική διάταση της σκωληκοειδούς απόφυσης και τοπικό πολλαπλασιασμό βακτηρίων (Gram αρνητικά, αναερόβια), με συνέπεια τη φλεγμονή του οργάνου. Τελικά επηρεάζεται η αιματική ροή στη σκωληκοειδή απόφυση και μπορεί να συμβεί ισχαιμία και νέκρωση του οργάνου.
Η οξεία σκωληκοειδίτιδα ανάλογα με τη βαρύτητά της κατατάσσεται σε καταρροϊκή, πυώδη και γαγγραινώδη.
Η κλινική εικόνα της νόσου είναι χαρακτηριστική. Αρχικά ο ασθενής πονάει διάχυτα στο επιγάστριο ή γύρω από τον ομφαλό. Σε μερικές ώρες ο πόνος μετατοπίζεται στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλίας, είναι συνεχόμενος και επιδεινώνεται με τις κινήσεις ή το βήχα. Άλλα συμπτώματα είναι ναυτία με πιθανό έμετο, ανορεξία, δεκατική πυρετική κίνηση και πιθανή διάρροια.
Τυπικά σημεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι το σημείο McBurney (άλγος στην ψηλάφηση του δεξιού λαγονίου βόθρου), το σημείο της αναπηδώσας ευαισθησίας (άλγος κατά την απότομη άρση των χεριών από την κοιλιά λόγω ερεθισμού του τοιχωματικού περιτοναίου), το σημείο Rovsing (παλίνδρομος ευαισθησία με άλγος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο κατά την ψηλάφηση στον αριστερό λαγόνιο βόθρο) και η μυϊκή αντίσταση κατά την ψηλάφηση της δεξιάς κάτω κοιλίας. Το σημείο του ψοΐτου μυός είναι θετικό σε οπισθοτυφλική σκωληκοειδή απόφυση, με άλγος κατά την έκταση του δεξιού κάτω άκρου.
Η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας μπαίνει συνήθως από τη χαρακτηριστική κλινική εικόνα κατά την κλινική εξέταση. Η διάγνωση είναι ευκολότερη στους άνδρες. Αντίθετα στις γυναίκες, ιδιαίτερα σε νεαρές γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, θα πρέπει να αποκλειστούν γυναικολογικά αίτια οξέος κοιλιακού πόνου (ρήξη εξωμητρίου κύησης, ρήξη ωχρού σωματίου, επιπλακείσα κύστη ωοθήκης, ανιούσα λοίμωξη έσω γεννητικών οργάνων).
Στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας συμβάλουν εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις. Στη γενική αίματος υπάρχουν αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια με πολυμορφοπυρηνικό τύπο, ενώ είναι αυξημένη και η CRP, μια πρωτεΐνη που αυξάνεται στην οξεία φλεγμονή. Το υπερηχογράφημα μπορεί να απεικονίσει τη σκωληκοειδή απόφυση διατεταμένη (>6mm), με πάχυνση τοιχώματος και παρουσία ελεύθερου υγρού πέριξ αυτής. Η αξονική τομογραφία κοιλίας είναι η εξέταση με τη μεγαλύτερη ευαισθησία στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας και αποκλεισμό άλλων αιτίων οξέος κοιλιακού άλγους. Τέλος υπάρχει η κλίμακα Alvarado, με μέγιστη τιμή 10. Ασθενείς με κλίμακα Alvarado 5 ή 6 έχουν ένδειξη να υποβληθούν σε αξονική τομογραφία λόγω διαγνωστικής ασάφειας, ενώ ασθενείς με σκορ 9 ή 10 έχουν σχεδόν σίγουρα οξεία σκωληκοειδίτιδα.
Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι μια χειρουργική πάθηση που αν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές. Ο περισκωληκοειδικός φλέγμων ή plastron δημιουργείται όταν το επίπλουν και γειτονικές εντερικές έλικες προσπαθούν να περιχαρακώσουν την φλεγμαίνουσα σκωληκοειδή απόφυση και αναγνωρίζεται σαν ψηλαφητή κοιλιακή μάζα. Το περισκωληκοειδικό απόστημα δημιουργείται από τοπική ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης. Η γενικευμένη περιτονίτιδα συμβαίνει έπειτα από ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης και διασπορά της λοίμωξης σε όλη την κοιλιά. Η ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης είναι πιο συχνή σε ηλικίες < 5 ετών και > 65 ετών.
Η θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι αμιγώς χειρουργική. Η επέμβαση εκλογής είναι η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή. Με την τοποθέτηση μιας κάμερας στην περιοχή του ομφαλού γίνεται αρχικά λαπαροσκόπηση, δηλαδή έλεγχος ολόκληρης της περιτοναϊκής κοιλότητας. Αναγνωρίζεται η φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής απόφυση και τυχόν παρουσία ελεύθερου υγρού ή πύου. Απολινώνεται το μεσεντερίδιο με τη σκωληκοειδική αρτηρία και στη συνέχεια διατέμνεται η σκωληκοειδής απόφυση στη βάση της, με χρήση λαπαροσκοπικού κοπτοράπτη ή λαπαροσκοπικού βρόχου απολίνωσης. Ακολουθούν άφθονες πλύσεις με φυσιολογικό ορό εντός της κοιλιάς, μέχρι να απομακρυνθεί όλο το πύον που υπήρχε στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Τέλος σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας ελέγχονται τα έσω γεννητικά όργανα και αναγνωρίζονται τυχόν γυναικολογικά αίτια κοιλιακού πόνου.
Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής σκωληκοειδεκτομής είναι:
- Άριστο αισθητικό αποτέλεσμα, με 3 μικρές οπές στο κοιλιακό τοίχωμα
- Ελάχιστος μετεγχειρητικός πόνος
- Άμεση κινητοποίηση – σίτιση του ασθενούς
- Διάρκεια νοσηλείας 1 ή 2 ημέρες
- Ταχεία επάνοδος στη συνήθη φυσική δραστηριότητα.
Η ανοικτή σκωληκοειδεκτομή αποτελεί εναλλακτική επιλογή σε ασθενείς με προηγούμενα χειρουργεία στην κοιλιακή χώρα. Τέλος σε περιπτώσεις περισκωληκοειδικού φλέγμονα (plastron) μπορεί να επιλεγεί συντηρητική αντιμετώπιση αρχικά, μέχρι να υποχωρήσει η οξεία ενδοκοιλιακή φλεγμονή. Σε δεύτερο χρόνο, μετά από 6 με 10 εβδομάδες, διενεργείται προγραμματισμένη λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή κάτω από πιο ασφαλείς συνθήκες.